R. Amalberti, Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care, Annols of internai medicine, pp.756-64, 2005.
DOI : 10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00012

URL : http://annals.org/data/journals/aim/20088/0000605-200505030-00012.pdf

R. Amalberti, Les systèmes de signalement des événements indésirables en médecine, Études et résultats, DREES, n° 584, 2007.

M. Bientz, Étude coût-efficacité d'une campagne de prévention des infections urinaires nosocomiales au CHRU de Strasbourg, Hygiènes, pp.33-41, 1994.

A. Dozieres-p, . Perdiguier-d, . Ruel-[, . Bordet, and R. Bordet, Analysis of the direct cost of adverse drug reactions in hospitalized patients, In European Journal of Clinicol Phormacology, vol.56, issue.12, pp.935-976, 2001.

M. Bouvier-colle-]-bouvier-colle and M. Le-concours-de-philibert, Épidémiologie de la mortalité maternelle en France, fréquence et caractéristiques, pp.358-365, 2007.

T. A. Brennan, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I, Quality and Safety in Health Care, vol.13, issue.2, pp.370-376, 1991.
DOI : 10.1136/qshc.2002.003822

C. Brun-buisson, The costs of septic syndromes in the intensive care unit and influence of hospital-acquired sepsis, Intensive Care Medicine, vol.29, issue.9, pp.1464-1471, 2003.
DOI : 10.1007/s00134-003-1877-x

P. Nord, Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales de l'inter-région Nord, Mortalité associée aux infections nosocomiales : une étude multicentrique dans 16 hôpitaux, La Recherche n°324, 1999.

J. F. Christensen, W. Levinson, and P. M. Et-dunn, The heart of darkness, Journal of General Internal Medicine, vol.77, issue.2, pp.424-431, 1992.
DOI : 10.1037/h0080025

C. Delaunay, E. Aghayev, L. Et-staub, . La, . Des et al., Registre des prothèses totales de la hanche de la SOFCOT -Rapport, Le coût de l'escarre Prévention Éducations Recherche Soins Escarre (PERSE), 1999.

S. Drôsler, Health care quality indicators project: Patient safet indicators - Report, OECD HEALTH WORKING PAPERS n°47, 2009.
DOI : 10.1787/220112312723

A. Fagot-campagna-]-fagot-campagna, Que retenir du bilan d'Entred, Médecine des maladies Métaboliques, pp.212-218, 2007.

S. Glouberman and H. Et-mintzberg, Managing the Care of Health and the Cure of Disease???Part I: Differentiation, Health Care Management Review, vol.26, issue.1, pp.56-92, 2001.
DOI : 10.1097/00004010-200101000-00006

I. Gory, P. Michel, and C. Et-phely-peyronnaud, ??laboration d'indicateurs de qualit?? de soins dans un centre hospitalier psychiatrique, Sant?? Publique, vol.15, issue.1, pp.99-113, 2003.
DOI : 10.3917/spub.031.0099

L. Disponible-sur-]-guérin-schneider, Introduire la mesure de performance dans la régulation des services d'eau et d'assainissement en France -Instrumentation et organisation, Thèse pour obtenir le grade de Docteur de l'École Nationale du Génie Rural, des Eaux et Forêts Disponible sur, 2001.

P. Halfon and B. Et-burnand, La qualité des soins dans les établissements hospitaliers suisses -Mortalité intra-hospitalière : un indicateur difficile à interpréter Disponible sur : http://www.foqual.ch/rapports_pdf/mortalite_intra_hospitaliere.pdf [HAS, 2004] Haute autorité de santé, Audit clinique -Évaluation des pratiques par comparaison à un référentiel Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail, pp.47-54, 2004.

A. B. Haynes, A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population, New England Journal of Medicine, vol.360, issue.5, pp.491-499, 0109.
DOI : 10.1056/NEJMsa0810119

A. Dozieres-p, . Perdiguier-d, . Ruel-[, and . Hcsp, Haut conseil de la santé publique, Objectifs de santé publique : Évaluation des objectifs de la loi du 9 août, 2004.

L. Helmlinger and D. Et-martin, La judiciarisation de la m??decine, mythe et r??alit??, Les Tribunes de la sant??, vol.5, issue.4, 2004.
DOI : 10.3917/seve.005.46

P. Hoffmann, Informatique et cancer de prostate -Comment améliorer la prise en charge des patients en optimisant l'historique médical des patients ? -Mémoire pour l'obtention du diplôme universitaire d'onco-urologie, 2008.

R. Horton, We ail make mistakes : tell us yours, The Lancet, pp.9250-88, 2001.
DOI : 10.1016/s0140-6736(00)03538-8

. Igf-igas, Inspection Générale des Finances, Inspection Générale des Affaires Sociales, Conclusions du rapport d'enquête sur l'assurance de responsabilité civile médicale, 2004.

J. L. Imbs, Iatrogénie médicamenteuse : estimation de sa prévalence dans les hôpitaux publics français, Thérapie, pp.21-27, 1999.

L. Kohn, To err is human: building a safer health System, Committee on quality of Health Care in America, 1999.

H. Laborie and S. Et-woynar, Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers, Organisation et sécurisation du circuit du médicament -Approfondissement, 2008.

F. Lalande and O. Et-veber, Inspection générale des affaires sociales, RAPPORT N°RM2009-124P -La mort à l'hôpital, 2009.

F. Matussière, Cartographie des risques combiner approches a posteriori et a priori, Risques et qualité, pp.187-198, 2008.

E. A. Mcgiynn, The quality of health care delivered to adults in the United States Minnesota department of health, Adverse health events in Minnesota -Fifth annual public report, janvier 2009, Disponible sur, pp.2635-2645, 2003.

P. Michel, Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale, Études et Résultats, pp.1-15, 2005.

A. Milon, Rapport d'information fait au nom de commission des Affaires sociales sur l'avenir de la chirurgie en France, 2008.

Z. Or, T. Et-renaud, J. D. Orlander, T. Barber, . Vv et al., Quel lien entre volume d'activité des hôpitaux et qualité des soins en France ?, In Questions d'économie de la santé n° 149, IRDES, décembre 2009 Disponible sur : http://www.irdes.fr/Publications The morbidity and mortality conférence: the délicate nature of learning from error, Qesl49.pdf [Orlander Academie Medicine, pp.771001-771007, 2002.

C. Piquet, Effets indésirables et erreurs de médication : incidence et rôle de l'organisation du circuit du médicament, Thérapie, pp.49-53, 0199.

I. Plu, Le médecin et la peur du procès : Enquête auprès de 139 généralistes en Côte d'Or, In La Revue du praticien, pp.762-763, 2007.

I. Poullain and F. Et-lespy, Gestion des risques : Guide pratique à l'usage des cadres de santé, 2002.

J. Quenon, P. Michel, and A. De-sarasqueta, Leçons pour la sécurité des soins : tirer des leçons des expériences du passé, Risques et Qualité, pp.60-62, 2005.

A. Dozieres-p, . Perdiguier-d, and . Ruel-[-robain-]-robain, Reproductibilité et validité de la version française de la première partie de l'Appropriateness Evaluation Protocol (AEPf) : critères de pertinence des journées d'hospitalisation, Revue Épidémiologique de Santé Publique, pp.47139-47188, 1999.

F. Saillour-glénisson and P. Michel, Le pilotage r??gional de la qualit?? et de la s??curit?? des soins??: le??ons issues d'une exp??rience aquitaine, Pratiques et organisations de soins, pp.297-308, 2009.
DOI : 10.3917/pos.404.0297

M. De-saint and G. De-saint-maurice, La mesure de la troponine le peut-elle être utilisée comme indicateur de résultat des soins postopératoires en chirurgie orthopédique lourde ?, Risques et Qualité, 2008.

A. Schilte and E. Et-minvielle, Le classement des h??pitaux??: une nouvelle mani??re de rendre des comptes, Rendre des comptes : une nouvelle exigence sociétale, pp.64-83, 2008.
DOI : 10.3917/geco.091.0036

E. Schmitt, Dictionnaire français de l'erreur médicamenteuse -première édition, sous l'égide de la Société Française de Pharmacie Clinique Disponible sur : http://adiph.org/sfpc/Dictionnaire_SFPC_EM.pdf [Schwappach The emotional impact of medical error involvement on physicians : a call for leadership and organizational accountability, Swiss Medical Weekly, pp.9-15, 2006.

D. Silber, Mesurer la qualité des soins, Note de l'Institut Montaigne, 2009.

D. Vaughan, La normalisation de la déviance : une approche d'action située, 2001.

C. Vincent, S. Taylor-adams, N. Et-stanhope, . La, . Des et al., Framework for analysing risk and safety in clinical medicine The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada, BMJ In Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, vol.316, issue.1128, pp.1154-1157, 1998.

R. M. Wilson, The quality in Australian Health-Care Study, In Medical Journal of Australie, vol.163, pp.458-71, 1995.

H. Zegarr, G. Vallet, and O. Et-tercerie, Bilan de l'organisation en pôles d'activité et des délégations de gestion mises en place dans les établissements de santé, p.113, 2010.

A. Dozieres-?-p, . Perdiguier-d, . Ruel, and . Ceppral, Coordination pour l'évaluation des pratiques professionnelles en santé en

. Prescrire, connu sans s'informer au préalable sur ce médicament 11 Prescrire trop de médicaments hors livret thérapeutique 12 Ne pas justifier la prescription de médicaments hors livret thérapeutique 13. Faire des calculs complexes sans calculatrice 14. Faire des calculs sans vérifier les unités 15. Ne pas être en possession de l'ordonnance au moment de la dispensation, de la préparation ou de l'administration 16 Administrer un médicament avant validation pharmaceutique de l'ordonnance 17 Ne pas s'interroger pour des posologies anormalement basses ou élevées http

A. Dozieres-p, . Perd1guier-d, and . Ruel-18, Donner des instructions de sortie verbales, incomplètes ou illisibles 19. Ne pas valider ou modifier le traitement de fond du patient à sa sortie lil

L. Gestion and D. Santé, Stocker des échantillons de médicament 126 Ne pas privilégier le stockage nominatif (au nom du patient) des médicaments 56. Garder des médicaments non-administrés à un patient sorti pour une administration éventuelle à un autre patient 57 Prendre le médicament d'un patient pour l'administrer à un autre patient 58. Transporter des médicaments dans une poche de blouse ou en dehors des contenants prévus 59. Ne pas sensibiliser l'équipe chargée de la logistique 60, Stocker à proximité des médicaments dont les noms ou les emballages sont semblables 54

. Prescrire, Ne pas tenir compte des remarques du patient ou de son entourage sur l'aspect d'un médicament, une réaction, un effet ou toute autre inquiétude 67 Faire sortir un patient sans une information adaptée sur les médicaments (mode d'emploi, horaire de prise, effets secondaires, ...) et/ou une éducation (technique d'administration, d'autosurveillance, du patient ou de son entourage 68. Ne pas s'assurer de la bonne compréhension des informations délivrées au patient ou à son entourage VIII. Formation, information des professionnels 69